| 水利工程质量结论核备资料报送、签收、核备情况表 | |||||
| 工程名称 | |||||
| 项目法人 | |||||
| 监理单位 | |||||
| 施工单位 | |||||
| 验收日期 | |||||
| 送件时间 | 送件人员 | 是否按规定时间报送（“否”请简明写明原因） | |||
| 签收时间 | 签收人员 | 签收意见 | |||
| 序号 | 资料目录 | 份数 | |||
| 1 | 份 | ||||
| 2 | 份 | ||||
| 3 | 份 | ||||
| 4 | 份 | ||||
| 5 | 份 | ||||
| … | 份 | ||||
| 施工单位自查意见： | 监理单位自查意见： | ||||
| 资料员：（签字） | 电话： | 总监：（签字） | 电话： | ||
| 项目经理：（签字） | 电话： | ||||
| 单位公章： （盖章） | 单位公章： （盖章） | ||||
| 项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。 | |||||
| 项目负责人：（签字） | 电话： | ||||
| 单位公章： （盖章） | （盖章） | ||||
| 年 月 日 | |||||
| 质量监督机构核备确认。 | |||||
| 核备人：（签字） | |||||
| 单位公章： （盖章） | |||||
| 核备完成时间： 年 月 日 | |||||
| 注：本表一式三份，报项目法人报送时返一份，质量监督机构核备完成时返一份，质量监督机构留存1份。 | |||||
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